脑卒中的二级预防

    脑卒中具有高患病率、高病残率、高病死率和高复发率的特点。据统计，目前我国有1300万卒中患者，每年有240万新发脑卒中，188万死于脑卒中。在1300万脑卒中患者中有70% 遗留有程度不一的神经功能残疾，其中40%重度残疾，10%的幸存者卧床不起。

    我国脑卒中患病率的增长来源于两个人群，一是脑卒中高危险人群，另一个是脑卒中复发病人。缺血性脑卒中患者再次发生卒中的风险比普通人高9倍，国外大型研究表明，卒中后一年的复发率为6-13%，我国脑卒中后一年复发率高达17.7%，5年内复发率高达50%，我国脑卒中患者的复发率位居全球第一。患者再次发生脑卒中后，已有的神经功能障碍加重，死亡率明显增加。采取有效的二级预防，是减少卒中复发和死亡的重要手段。 

    脑卒中的预防分为一级预防和二级预防，一级预防的措施是寻找和去除危险因素，脑卒中的二级预防是指有过一次急性卒中事件(包括TIA、脑梗死等)，防止再次发生脑卒中所采取的防治措施。 

    脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，对于“可预防的危险因素”，要积极控制，减少脑血管病的发生或复发。脑卒中二级预防中可预防的危险因素有以下几点：

    一、高血压

    高血压是脑卒中最为重要的独立危险因素，二者之间的关系是连续一致、持续存在的。高血压可加快、加重动脉硬化发展的速度和程度，血压越高发生脑卒中和脑卒中复发的风险越大。

    血压与脑卒中发病率呈对数线性关系，基线收缩压每增加10mmHg，脑卒中相对危险即增加49％，舒张压每增加5mmHg，脑卒中相对危险即增加 46％；高血压对亚洲人群脑卒中发病率的影响大约是西方人的1.50倍。

    目标血压应控制在≤ 140/90mmHg；对于合并糖尿病、慢性肾病的患者，其目标血压应控制在≤ 130/80mmHg。降压治疗可选择单药或联合用药，并根据个体化原则制定治疗方案。

    抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗，均为脑卒中二级预防的重要方法。

    抗血小板药物是脑卒中二级预防中必不可少的环节，也是迄今研究证据最多、最充分的一类药物，包括阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、西洛他唑等。大量研究表明，小剂量阿司匹林可明显减少缺血性卒中和短暂性脑缺血发作，是抗血小板治疗的首选药物。

    对于合并急性冠脉综合征（如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）、近期有血管内支架成形术或者有症状性颅内动脉狭窄的患者，也推荐氯吡格雷与阿司匹林联合应用。

    心房颤动是引起心源性栓塞的最常见原因，约70％为非瓣膜性心房颤动。研究显示，华法林可减少约50％心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件发生率，心房颤动患者需行抗凝治疗。除传统药物华法林外，AHA/ASA脑卒中二级预防指南推荐，阿哌沙班、达比加群和利伐沙班等新型口服抗凝药（NOACs）可用于心房颤动患者的脑卒中二级预防。

三、控制血脂

    与高血压一样，脂代谢异常是需要重点关注的可控因素之一，血脂增高使得血液粘稠，血流缓慢，供应脑的血流量减少，另外可损失血管内皮，并沉积在血管壁形成粥样硬化斑块，直接导致心脑血管疾病的发生和发展。强化降低胆固醇预防脑卒中研究显示，使用他汀强化降低胆固醇5年，可使脑卒中的相对风险降低16%。而且不论病因亚型、年龄、性别、基线胆固醇水平或是否存在颈动脉狭窄及糖尿病，长期他汀类药物治疗均可使患者获益。

四、控制血糖

    糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病患者发生缺血性卒中的概率为正常人的2-3倍。控制血糖在脑卒中二级预防中也显得十分重要。美国糖尿病协会推荐，通过合理饮食、运动、口服降糖药和皮下注射胰岛素以控制血糖水平。糖尿病患者应控制糖化血红蛋白水平<6.5%，空腹血糖4.40~6.10mmol/L，非空腹血糖4.40~8mmol/L。

五、颈动脉粥样硬化斑块和颈动脉狭窄的手术治疗

    颈动脉粥样硬化斑块和颈动脉狭窄也是缺血性卒中的重要危险因素，一方面，可影响脑的血流量；另一方面，脱落的斑块可引起栓塞性脑卒中。对于颈动脉狭窄或闭塞的缺血性卒中患者，颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）是目前最常用的两种手术方法。

六、戒烟限酒

    香烟中含三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经，使血管痉挛，血压升高，酒精过量亦可使心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。戒烟、限酒可以减少脑卒中复发风险。

七、积极运动，合理饮食，控制体重

    适当的锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积、提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓形成均有益处，是防治脑卒中的积极措施。作者不提倡做剧烈运动，如快跑、登山等。可进行慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动，合并心肺疾病患者应咨询专科医生及运动康复治疗师制定适合自己运动的方式及运动量。

八、定期随访

    脑卒中患者复发的风险高，同时合并多种基础疾病，长期服用多种药物，需定期（建议每半年）复查一次。了解药物治疗情况，主要是观察药物治疗后血压、血糖、血脂是否达标，监测药物不良反应，同时了解临床症状变化情况及必要时重新评估血管情况调整药物治疗方案。

    长期随访缺失的患者往往会出现自行停药、换药或者减量等情况，造成卒中复发风险明显升高。另外，长期随访缺失也会使药物引起的肝肾损伤、血液异常、肌肉损害等副作用得不到及时发现，导致严重的药物不良事件。

九、长期服药

    卒中的二级预防是一个长期的过程，无论是控制危险因素，还是持续的药物治疗。只有坚持二级预防才能够有效针对病因及危险因素进行治疗，才能有效降低复发风险。二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量，吃吃停停是脑卒中二级预防的禁忌。 

    担心阿司匹林等药物的不良反应以及缺乏对药物长期治疗获益的信心，是患者未坚持长期治疗的主要原因。但药物治疗的不充分将导致这些卒中高危患者的复发率明显增高。

    有些人不重视健康生活方式的建立，事实上，在采用阿司匹林、降压、调脂的长期治疗中，如果将这些健康的生活方式用于适当的患者，其血管意外的发生率可大幅度的降低。