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识体相、辨椎曲、调阴阳 —中医整脊临证思路探讨

作者:任鸿 发布时间:2019-08-08 22:12:38 浏览次数:
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腰痛等脊柱劳伤疾病是伤科门诊的常见病、多发病,由于MRICT等大型检查设备的普及运用,临床医生在该病诊疗中过度依赖影像检查现象较普遍,致使椎间盘突出成为颈腰痛的临床祸首,并导致治疗也进入了误区。究其原因,是该类疾病的临床诊疗思路出现偏差:重视辅助检查,忽视临床查体;重视局部影像改变,忽视脊柱整体力线;强调椎间关节形变,忽视致病病因。而中医整脊学从整体观出发,系统、动态地研究脊柱伤病基础,识体相、辨椎曲、调阴阳为临床提供了较好的临证思路,现总结如下,以飨整脊同道。

一、识体相

“望而知之之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧(《难经》第六十一难),可见“望、闻、问、切”四诊为中医师的基本功,从患者的五官、九窍、舌苔、脉象变化来了解机体的生理机能,进一步察知人体内脏的变化,这是中医诊断的主要方法。对于伤科而言,更多是从人体表面的骨突、关节突、肌肉标志等去认识骨关节,并通过主动与被动运动来了解关节功能。如鉴别髋关节脱位的“粘膝征”、“臀努斜行征”等,都是从肢体的“体相”形态去认识机体的功能状况。《医宗金鉴·正骨心法要旨》:“盖一身之骨体,既非一致,而十二经筋之罗列序属,又各不同,故必素知其体相,识其部位……”所谓“知其体相”,就是在整体观指导下,从观察体表皮毛、肌肉、血脉、筋骨等“体相”变化来知晓相应的内部生理病理的变化,这是“识体相”。

在诊断骨关节损伤时《理伤续断方》强调要“相度”,《回回药方》强调要观察骨关节的“动静”,《世医得效方》也是在“体相”的基础上鉴别骨折和脱位。“体相”是认识骨、关节损伤的方法,同时“体相”恢复也是治疗效果的验证。骨折脱位的整复,如果达到功能复位,其“体相”必恢复正常。如肩关节脱位整复后检验方法,“上至后脑,反手于背”;肘关节脱位整复要“合掌并齐;髋关节脱位整复时,要求“脚跟对齐,再尖对齐”等等。

“体相”是人类进化与个体成长以及劳动生产、生活习惯等过程中适应自然的外在表现。体相观,实则人体的信息观,表现在脊柱上尤为突出。人类从猿到人,适应直立行走的需要,后天形成腰曲与颈曲,加上先天的胸曲与骶曲,就形成了类似“S”形弹簧的四个生理弯曲:颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。其中颈曲、腰曲突向前方,胸曲、骶曲突向后方。这样,人在体行走、跳跃时脊柱会象弹簧那样发生变形而分解来自地面的冲击力,从而保护人体内脏、脑组织免受损伤,保障了头、躯干、骨盆间正常的生理活动。脊柱和四肢带骨根据其功能的需要,在运动及生产活动中自我调整,而表现出不同的“体相”,是脊柱、骨关节周围拮抗肌功能运动及适应重力影响的结果。识“体相”,既是从功能认识人体的方法,也是现代功能解剖学研究的科学方法。

由于人体是以脊柱为纵轴的对称结构,当肢体齐全无畸形时,人体左右是基本平衡的,整个脊柱尤其是颈腰椎的前后位的力学平衡靠拮抗肌群牵拉并遵循平行四边形的数学法则。人体成长与衰老过程中,脊柱周围肌群容量、肌力的增盈或衰减也是按一定比例进行,当其比例失衡时即可出现前后肌群力的不平衡,而出现脊柱“体相”的改变。如:腹肌薄弱背肌强大时,出现腰曲增大,骨盆前倾;臀肌及腘绳肌强大时,可引发骨盆后倾、腰曲变小等等。所以,脊柱“体相”改变与脊柱椎间关节功能及脊柱周围肌群的力学息息相关,并可直接表现脊柱椎曲的改变,观“体相”医生可得知脊柱整体力线及颈、胸、腰、骶等节段力学关系的第一手印象资料。

同时,脊柱“体相”变化对上下肢带骨或邻近关节产生直接影响,如“腰曲”变直时,骨盆前倾,髂骨旋前使坐骨结节后移,从而使股后腘绳肌紧张,膝关节可出现“屈曲”体相,髂骨前旋时带动臀大肌,髂骨外展外旋来补偿,大腿呈现外展“体相”;胸曲增大“圆背”时,斜方肌、胸大、小肌及三角肌前群短缩,肩胛骨呈现向上向前“体相”,后侧背阔肌拉紧,肩关节呈现内旋“体相”等等。反之,观髂骨、肩胛骨“体相”甚至肩、膝关节的“体相”改变也可间接反映脊柱力学的改变状态。如:膝关节屈曲伸直障碍可推断腘绳肌短缩,骨盆前倾的可能。耸肩,肩胛骨上移也可推论斜方肌、菱形肌、肩胛提肌短缩,颈胸椎曲度也会随之发生改变。

所以、观脊柱“体相”应有整体观、动态观与系统观,应有关节功能位与重力位,并包括静止与动态的观察,同时应结合邻近关节姿态进行相关系统分析,从而发现疾病症结,为下一步临床诊疗提供思路。

二、辨椎曲

成人脊柱的“颈曲、胸曲、腰曲、骶曲”四个生理弯曲是人体脊柱结构与功能高度适应性的重要表现,也是脊柱生理功能的完美体现和保障。脊柱运行以骨盆为中心,头颅、胸廓、骨盆三个“圆筒”在肌肉带动下做圆运动,其协调与制约靠“枢纽关节”并遵循圆运动之规律,动之始则阳生,动之极则阴生;静之始则柔生,静之极则刚生,表现在脊柱曲度变化则是“骶曲增大,腰曲必缩小,胸曲增大,颈曲必变小”,充分反映了人体脊柱运动的整体协调性,其错位则可谓“牵一发而动全身”。同时受直立行走影响而后天形成的颈腰椎的椎曲决定了神经、血管的走行通道,一旦脊柱失稳,椎节错位,椎曲紊乱则压迫神经、血管、脊髓,影响其支配的脏腑功能、累及四肢百骸,造成相应的临床症状。所以,“椎曲改变”是脊柱力学紊乱最直观的依据,也是中医整脊临床治疗疗效的判断标准,“辨椎曲”就是借助颈腰椎重力位X光片并辅助CT/MRI,发现错位的椎体节段及其与脊柱整体力线改变的相互关系,结合“体相”找到原发病因。

脊柱椎间关节由前面的椎间盘关节和后侧左右各一的关节突关节,构成三角力学关系,由于前后关节不在一个水平面上,加上强大肌肉韧带的牵拉,椎间关节运动较稳定。然而一旦错位则会出现椎间关节角状运动从而导致椎曲紊乱与椎间孔变窄。其中,静力性脊柱劳伤病的“椎曲”改变动力基础为椎间盘髓核脱水、在重力影响下的椎间盘高度下降导致脊柱周围肌群的力学失衡。辨“椎曲”可直接了解脊柱椎间关节位置关系及重力位下整个脊柱的功能活动状态,从而判定脊柱周边肌群的失衡状态。如:当腰曲增大、骨盆前倾、髂骨后旋、骶骨前倾、腰骶轴交角变小时,多为髂肋肌胸纤维(浅层)过强,腹肌薄弱;当腰曲变直、骨盆后倾、骶骨后伸、腰骶轴交角增大时,腹肌或髂腰肌短缩,竖脊肌薄弱或臀肌、大腿后侧肌群过强;当上弓下曲、脊柱侧弯、骶骨前倾旋转、腰骶轴交角变小时,多为髂肋肌胸纤维(浅层)过强,腹肌薄弱,腰大肌、腰方肌不对称牵拉等等。

所以,中医整脊临证第一要务是“辨椎曲”,根据脊柱“椎曲”改变确定脊柱椎间关节错位节段与脊柱力线的失衡状态,判定“椎曲”紊乱病机和过强、过弱的肌群,从而确立“理筋、调曲、练功” 的个性化治疗方案,恢复脊柱动态平衡。目前,韦以宗教授提出“椎曲论”、“颈腰椎椎曲分级标准”及“以宗四维牵引调曲法”得到了世界中医整脊专家普遍认同,并将“椎曲”恢复作为脊柱劳伤病治疗目标及疗效评定标准。

三、调阴阳

“所谓阴阳者,一分为二也!”(《类经·阴阳类》)即阴阳为事物对立统一的两个方面,其相互关联、相生相克,又能消长转化、阴阳自和,保持相对平衡。表现在脊柱稳定上,阴阳则是人体以脊柱为中轴的前后拮抗肌群的动力平衡。当人体衰老时,椎间关节蜕变,脊柱前后肌群肌力也会保持相对稳定的比例而维持脊柱平衡。如果因“寒、暑、湿、风”等邪气侵袭,“大筋緛短,小筋驰长,緛短为拘,驰长为萎,四维相代,阳气乃竭。(《素问·生气通天论》)则出现拮抗肌群比例失调、动力失衡,导致脊柱不稳。中医整脊技术“筋骨并重”治疗颈腰椎劳伤病,主要包括整复椎间关节错位与调整脊柱整体力线失稳,即解决椎间关节旋转错位导致的椎间孔或椎管的变窄,改善患椎关节局部的高张力状态以及神经、血管等调控系统的微循环障碍,又要兼顾脊柱整体,恢复其周围拮抗肌力的平衡,达到“骨正筋柔”的平和状态。

所以,“谨察阴阳所在而调之,以平为期”《素问·至真要大论》,调阴阳,即松緛短,调驰长,同样适用于脊柱劳伤病的防治。其总的指导方针仍是“实者泻之,虚则实之,宛陈则除之”(《素问·三部九候论》)具体表现则是:四维牵引合手法正脊骨调椎曲、松緛短,来解决脊柱椎曲的紊乱;骨空针减张调压,快进快出,来消除筋膜张力、减轻肌肉及骨关节的内压,可快速解决肌肉、筋膜拘挛緛短问题,并解除其微循环障碍;当一侧肌群张力下降,动力不足时,可采用豪针调压“虚则实之”,快进慢出,游巷寻气,调高筋膜及肌肉的张力,提升机体免疫力以调驰长;当机体感受寒邪,肌肤血管收缩组织缺血缺氧时,采用温针、焠针、灸法、药熨法等调冷压温煦肌肤,促进肌球蛋白的水化,缓解肌肉痉挛;当合并组织炎症时采用挑刺、围刺、刺筋、刺络放血等消除局部充血、瘀血、粘连条索、痛性硬结等,调热压以有利炎性水肿组织的恢复;当病程日久,累积肝肾,督脉空虚时,靠单一手法、针灸等调阴阳就会收效甚微,例如常见的腰椎间盘积气、严重腰椎骨关节病、腰椎不稳等患者,则需针药结合、综合治疗方能奏效。临床施药则需温补坎阳、补肾壮骨、驱湿暖土,如四逆汤、肾气汤、姜甘苓术汤等,并辅以鹿茸、鹿角胶、鹿角霜、全蝎、蜈蚣、地龙等血肉有情之品,附子、肉桂、黄芪等峻补药以通督补肾益髓,同时配合个性化导引锻炼方能加强与巩固疗效。

综上所述,中医整脊临证三步曲“识体相、辨椎曲、调阴阳”中,识体相、辨椎曲是诊断、是基本功,采用中医整体观,系统、动态地认识颈腰椎病等脊柱劳伤病的病机,辨定脊柱错位节段及阴阳失衡方向;调阴阳则是因病施治,实则泻之,虚者补之”,疏通脊柱调控系统,恢复颈腰椎曲及脊柱力线,达到阴阳动态平衡。这样,三大法则(理筋、调曲、练功)才会运用精准,四大疗法(手法、针灸、内外用药、练功)实施得当,明确了颈腰痛等脊柱相关疾患临床诊疗思路,是该类疾病临床规范化诊疗的有利补充。

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——本文于2018年12月8日广西南宁“第三届世界脊柱健康论坛暨第十四次全国中医整脊学术大会”交流并发表于论文集