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临床分享

整脊专家任鸿主任谈中医整脊治疗下腰痛的临床体会

发布时间:2017-12-26 14:49:19 浏览次数:
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下腰痛是伤科临床常见症状,其涉及病种较多,如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、骶髂关节炎等等;病因也较为复杂,如扭伤、劳累、受凉等,但一般与脊柱劳损引发的脊柱失稳、腰骶关节紊乱等关系密切。在长期伤科临床中我们采用中医整脊手段通过对错位的椎间关节及脊柱力线的整体调整,使复杂的问题简洁化,规范化,治疗疗效满意,患者受益颇多。现就临床总结的中医调盆整脊法为切入谈谈我对中医整脊的临证体会,不妥之处可以相互探讨交流。

  中医调盆整脊法以中医整体观研究脊柱及人体力学,以“骨盆—脊柱力学紊乱”为出发点,依据脊柱望诊、触诊、骨盆反应脚结合患者的脊柱X光、CT、MRI等,辩证分析人体脊柱力学失稳节段及状态,确定个性化治疗方案,遵循平行四边形法则,利用手法及器械(四维牵引床等)使旋转的骨盆及位移的椎体椎板复位,解决神经根卡压及粘连,消除脊柱异常应力,恢复脊柱力学平衡,同时针药结合、筋骨并重,充分发挥患者的能动性,选择性进行肌肉被动与主动功能锻炼以消除拮抗肌力学失衡,建立失稳脊柱力的再平衡的一种治疗方法。本疗法是我在长期中医整脊临床工作中的一点经验体会,是一种较实用的临床快速诊断治疗脊柱劳伤相关疾病的安全、有效的治疗方法,其属中医传统疗法。

一、整体观是中医调盆整脊法的理论基础。

  中医整脊离不开中医的精髓——整体观及辩证论证,即整体观及个性化差异。中医整脊之“整”包含二层意思,一是中医的整体观、脊柱运动的整体观,二是调整、矫正。脊柱为人体督脉及足太阳膀胱经背部走行之所,上系头颅,下行肢节,中纳脊髓,通过神经、经络内络脏腑、外系周身;督脉为“阳脉之海”,手足三阳经气皆汇于此,故能维系元阳、统摄调节全身。同时“有诸内,必显诸于外”,脏腑的病变也可通过神经经络筋膜等系统反过来影响脊柱(衣架理论),并在脊柱夹脊穴附近形成结节、条索、痉挛等反应点。所以脊柱称人体的脊梁,“脊正则气正,气正则邪毒不侵”,可谓“正气存内,邪不可干”,相反脊髓空虚则“背屈肩随,形将坏矣”!人体脏腑运动脾升胃降,肝升肺降,均依赖肾阳温煦、心阳推动,水火相济,圆运动方成,正如人体元阳起源于肾阳一样,脊柱的基石起源于骨盆,脊柱在骨盆及四肢带动下以枢纽关节为纽带进行圆运动,一旦骨盆倾斜、脊柱力学代偿失衡,椎节错位压迫神经、血管、脊髓则影响脏腑功能、累及四肢百骸,出现相应的临床症状。

  现代医学认为:脊柱及其所联系的各个组织器官之间, 都有各自不同的功能, 而这些不同的功能, 又都是整体活动的一个组成部分,从而决定了脊柱和各组织器官之间在生理上是相互联系的,在病理上则是相互影响的。这种相互联系, 是以脊柱为中心,通过神经、血管等组织联络作用而实现的。它体现在脊柱与四肢, 脊柱与内脏器官等组织之间的生理与病理各个方面。在生理上, 脊柱与内脏器官等组织存在着有机的联系。在发生病变的时候, 脊柱的功能失常, 可以通过神经体液因素反应于内脏器官和肢体, 而肢体和内脏器官的病变也可通过脊柱而表现出来。

  人体脊柱的整体观更表现其结构与功能的适应性,具有弹性功能的脊柱通过四个生理弯曲力的有序分解,来保障脊柱运动对头颅及脏腑器官的安全性,所以脊柱的生理曲度是脊柱生理功能的完美体现和保障,其运行也遵循圆运动之规律,“动之始则阳生,动之极则阴生;静之始则柔生,静之极则刚生”,表现在脊柱曲度变化则是“骶曲增大,腰曲必缩小”,“胸曲增大,颈曲必变小”。充分反映了人体脊柱运动的整体协调性,其错位则可“牵一发而动全身”。

  故中医整脊的临床诊疗应有整体观,不可“头痛治头,脚痛治脚”,临床查体应包括脊柱,骨盆及上肢带骨,通过下肢足踝及肩胛判断骨盆及脊柱的力失衡方向及椎体错位节段,从而确定原发病基础及个性化的诊疗方案。

  二、“一圆一说两论”是中医调盆整脊治疗下腰痛的理论支柱。

  中医整脊运用的是中医原创思维及手法为主的中医正骨技术整体调整脊柱关节,以恢复和改善其力学平衡来防治脊柱劳损伤病。中医整脊临证就掌握两项基本知识及整脊临床技法,一现代脊柱的功能解剖及力学基础,二是传统中医的整体观与辩证论治,其核心即是中医整脊之父韦以宗教授的“椎曲论、圆运动学说、枢纽学说、平行四维理论”,它是指导中医整脊的理论基础及临床疗效的判断标准;整脊临床技法主要是正骨技法,其也包括四维牵引、理筋及微创技术。正如师父韦教授强调应运用传统医学的思维模式,整体、系统、动态的思考脊柱的生理运动及病理状态,中医调盆整脊法以“骨盆—脊柱整体观”理解及判定脊柱力学失稳状态,找到脊柱及软组织的应力点(常见枢纽关节),确定临床症状产生的根源,制定临证方案,从而解决了脊柱劳损病中的急症、重症,使复杂的问题简单化,推进了中医整脊的系统化、规范化。

  三、下腰痛的病理因素复杂,骨盆—脊柱力学紊乱是调盆整脊的出发点。

  由于现代CT及核磁的检查普及,临床医师容易简化临床物理检查,过度依赖影像学检查,使得多数腰痛患者检查后均有椎间盘膨出或突出的影像表现,于是椎间盘突出症、腰椎管狭窄症成为伤科临床的时尚病。我们曾对151例下腰痛临床患者进行统计,多见于脊柱侧弯、骶髂关节紊乱,腰骶关节紊乱,腰椎滑脱症、腰椎骨关节病等等,而真正腰椎间盘突出症的患者仅占临床20%左右,其中腰椎曲度变小者130例(占86.36%), 说明腰椎椎曲变小是下腰痛患者主要形态改变趋势。

  事实上椎间盘突出是髓核流体运动的结果,其需要动力基础,扭伤等外力或慢性劳损下肌肉、韧带非对称性牵拉导致的椎间关节的旋转错位、椎曲改变是椎体运动单元旋转中心应力改变的主要原因,也就是说椎间盘本身属于“被动的受害者”,除极少数疝出、脱出外,按照只要矫正错位的椎间关节,恢复了改变的椎曲,椎间盘髓核组织具有回纳的趋势。其中腰大肌、腰方肌等不对性劳损、痉挛短缩等导致腰椎横突牵拉力的失衡是脊柱旋转侧弯进而影响骨盆导致“骨盆—脊柱的力学紊乱”及至整个脊柱力学紊乱的重要动力因素及发病原因。

  因此腰椎间盘突出病理过程比较复杂,临床医生不应将目光仅仅局限突出节段或者是突出混合物局部对神经及其微循环的影响,而应综合考虑突出前后椎体运动节段力学改变及对整个脊柱力学的影响。如果不予及时纠正将继发关节突增生、黄韧带松弛肥厚、钙化、退行性椎管狭窄等。椎间盘突出后由于神经炎症绝大多数患者还会出现保护性的前屈侧弯,使椎板间黄韧带紧张,相对增加椎管的容积和后侧椎间隙,相应使后纵韧带紧张促进部分椎间盘组织还纳,腰椎前屈侧弯也使骨盆两侧发生不对称的旋转以松弛紧张的坐骨神经,以减轻临床症状,同时腰椎前屈,腰大肌变短挛缩,腰椎曲度减小或变直,骶骨后倾腰骶角变小,而骨盆的旋转倾斜必将影响脊柱作为人体中枢骨的整体平衡。因此椎间盘突出导致的脊柱力学失衡也不能仅局限于突出的阶段而是整个脊柱。我们临床发现部分腰扭伤的病人对颈部的阳性反应点进行临床整复可有效缓解腰部症状,也佐证脊柱力学失衡上下的关联性。另外不良姿势、外伤等原因导致骨盆的转位也是腰椎间盘突出症的重要原因,骨盆旋转后在强大髂腰韧带、腰骶韧带的不对称牵拉下势必引发下腰椎的旋转继而引发椎间盘突出的相应临床症状。

  因此临床应区别椎间盘突出与椎间盘突出症的区别,椎间盘突出是椎间盘的病理学变化或者说是影像学表现,而椎间盘突出症是一组综合症状,椎间盘突出可以产生椎间盘突出症,也可以没有;而椎间盘突出症病因也不一定仅由突出的间盘而产生,如黄韧带肥厚导致椎管狭窄、腰曲过大导致关节突位移对神经根刺激等等,而椎间盘突出合并的腰骶关节紊乱、骶髂关节紊乱、骶骨旋转、臀中肌、梨状肌痉挛的患者更是临床常见。

  所以详细的临床查体及X光片对力学紊乱的判定是减少临床误诊、漏诊的关键,对腰椎间盘突出症手法的治疗应全面考虑椎板的移位、骨盆的旋转、骶骨的倾斜、周围相关肌肉肌挛缩及重建脊柱力学平衡的问题。

  四、脊柱触诊结合骨盆病变脚是临床判定骨盆及椎体移位方向简洁、高效途径。

  《医宗金鉴·正骨心法要旨》云:“夫手法者,谓以两手安置所伤之筋,使其仍复其旧也……盖一身之骨体,既非一致,而十二经筋之罗列序属,又各不同,故必素只知其体相,识其部位,一旦临证,机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出……虽在肉里,以手扪之,自悉其情,法之所施,使病人不知其苦,方称为手法也……诚以手本血肉之体,其婉转运用之妙,可以一已之卷舒,高下疾徐,轻重开合……是则手法者,诚正骨之首务哉”。此对中医手法进行了高度准确的概括,脊柱矫正也需凭借医者对脊柱椎旁的触诊,感知脊柱两侧张力变化及棘突、后关节、横突的旋转,判断患椎病位所在应,确定发力点及力方向。由于人体椎体为不规则骨,椎间盘与椎间关节又不在一个平面,椎体旋转必定存在成角移位,脊柱触诊应点—线—面结合,整体与局部结合,确定脊柱力学失衡的趋势及局部椎体的旋转方向,从而确定复位的部位、顺序及力点。由于力均存在反作用力,所以施术中应徐缓渗透并垂直于作用面以减少反作用力及剪切力。

  由于骨盆是脊柱稳定的基石,所以对脊柱的调整应从骨盆开始。骨盆是下肢带骨,髂骨的旋转、骶骨的倾斜均能带动下肢变长或变短,腰椎旋转导致横突附着部腰大肌、腰方肌等不对称牵拉导致股骨头的旋转、骨盆前倾等也能进一步影响下肢的长短变化。所以从下肢的长短变化即可间接反应骨盆及腰椎的倾斜及椎体旋转状况,依靠骨盆病变脚的变化规律快速判定髋关节、骶髂关节、腰骶关节等位置变化关系及人体脊柱力学失衡状态也是中医调盆整脊诊治下腰痛的有效途径之一。

  五、重视临床查体及立位脊柱X光片,参考CT、MRI全面评估骨盆-脊柱失衡状态。

  脊柱失稳导致下腰痛主要是脊柱力学的紊乱的结果,重力对脊柱的影响不可忽视,所以立位脊柱X光片对确定脊柱力学失稳状态及节段有着重要价值,依据腰椎的曲度及弧线、椎体、骶骨的轴线、椎弓根及棘突的位移、横突的旋转,腰骶角变化、髂骨高度及宽度的比较等可明确脊柱失稳状态、节段及错位椎体的旋转方向并可推论脊柱拮抗肌力学失衡方向。辅助CT、MRI可全面了解脊柱失稳节段椎间盘、椎管及神经根管退变状况及位置关系,并排除脊柱及椎管肿瘤等占位疾病,为指导临床、判断预后提供直接依据,但不可过度依赖辅助检查,它仅仅是参考,详细的临床查体,才是明确诊断,减少误诊、漏诊的关健。

  六、注重练功,强调个性化肌肉力量训练以恢复脊柱拮抗肌力的平衡及大脑皮层对神经正常调节,是维持脊柱稳定、减少力学失稳及疾病复发的关键。

  脊柱的稳定依赖完整的椎体、间盘、关节突、韧带和关节囊(脊柱静态稳定系统)和均衡的肌肉系统(脊柱动态稳定系统),这两个系统通过神经的传导支配肌肉与韧带,调整重心,协调运动,支配神经传达本体感觉至中枢神经系统,反射性引起肌肉收缩,二者共同作用维系脊柱的运动并保持动态平衡。脊柱运动的动态稳定很大程度取决于躯干屈伸肌力大小及其稳定的比值,背伸肌群肌力要大于腹屈肌群肌力,两者保持一定比例才能维持腰椎的生理曲度,并完成腰部的运动功能,椎曲异常的下腰痛患者其躯干肌力降低以伸肌为甚,且躯干的失衡也主要缘于伸肌肌力的显著降低,不能有效地维持腰椎的后伸姿势的动态平衡。腰背拮抗肌的力量失衡导致脊柱力的失稳及骨盆倾斜,椎曲改变,从而引起椎管和神经根管的改变及后关节囊的高张力状态,导致或加重神经牵张、卡压及微循环障碍,引起炎症反应,继发周围软组织缺血、痉挛、肥厚、粘连等,引起下腰痛;同时脊柱的失稳与后关节的高张力状态及失衡导致的异常应力加速椎间关节的退变及相关结构的改变;脊柱劳伤椎间关节及附属结构改变刺激神经、血管或间接通过反射弧影响四肢甚至内脏,导致腰腿痛的发生或内脏功能的紊乱。因此腰部背伸肌相对屈肌特别是腰大肌的薄弱导致的力学失衡是椎曲变小引起下腰痛的主要原因。相反肥胖等引起腹肌相对薄弱导致的力学障碍会使腰曲增大,后关节压力增加继发增生及骶骨后倾等造成腰骶关节紊乱,从而导致神经根管狭窄而产生临床症状。

  因此,也有学者认为,至少98%的下腰痛患者是脊柱的力学障碍,即功能性的疾患,而非病理性疾患引起的。腰背屈伸拮抗肌群力的比值失衡引起椎曲改变、骨盆倾斜及腰骶关节、骶髂关节等力学紊乱,从而引起脊柱后关节囊的高张力状态及椎管和神经根管的改变,导致神经牵拉、卡压及微循环障碍,引起炎症反应,继发周围软组织缺血、痉挛、粘连等,是引起下腰痛的主要原因。

  筋是人体强健力量之源,“筋为刚”、“宗筋主束骨而利机关也”,是骨关节功能的动力。故将同时选择性利用肌肉等长、等张收缩解决腰方肌、髂腰肌、梨状肌、骶脊肌、臀大肌、股四头肌、腘绳肌等肌肉的痉挛及力学失衡问题,充分发挥了患者的能动性,利用拮抗肌进行等长收缩和交叉抑制,有效地降低过高的肌肉张力,延长肌肉中短缩的筋膜,增加关节周围组织的延展性,增加活动受限关节的活动范围,促进局部炎症的吸收,并有利于脊柱关节的稳定平衡再建立。

  因此临床上应依据椎曲的变化,个性化分析下腰痛患者腰骶力线,判断力的失衡方向,利用四维牵引床,选择采用“顺曲”牵引方式,椎曲变小者采取俯卧牵引,椎曲变大者采用平卧牵引,矫正骨盆旋转、调整腰骶力线,辅助个性化的肌肉力量训练(大脑皮层参与),加强相对薄弱肌群的肌力训练,利用肌肉生理特性以减轻手法的力度,并能充分发挥了患者的能动性,提高手法的目的性,时效性,以达到两个系统的稳定平衡,是提高下腰痛治疗疗效、减少复发的有效途径。

  七、发挥中医药的优势,针药结合,是提高和巩固重症脊柱骨关节病治疗疗效的有效补充。

  腰痛在祖国医学中属于痹证范畴,“风寒湿三气夹至,合而为痹”,“风胜为行痹,寒胜为痛痹,湿胜为着痹”;“痹在骨则重,在脉则血凝而不流,在筋则屈伸不利,在肉则不仁,在皮则寒”。一般风寒在表病程短病情轻,病位在腠理、在肌肉,针灸按摩等单一疗法或中药散寒祛风健脾除湿即可收到较好的临床治疗效果,临床用药如麻黄附子细辛汤,桂枝附子去桂加白术汤,防已黄芪汤等;但病程日久,累积肝肾,“久痛入络”、“久痛多瘀”、“久痛多虚“即病位在筋在骨,病性多瘀多虚,这样督虚络阻治疗起来就比较困难,临床常见腰椎间盘积气、严重腰椎骨关节病,腰椎不稳等患者,临床单一手法或理疗等收效有限,需综合疗法方能奏效,传统针药结合可发挥重要作用。临床施药则需温补坎阳、补肾壮骨、驱湿暖土如四逆汤、肾气汤、姜甘苓术汤等并辅以鹿茸、鹿角胶、鹿角霜、全蝎、蜈蚣、地龙等血肉有情之品及附子、肉桂、黄芪等峻补药;针刺腰部夹脊穴、后溪、申脉、外关、足临泣、委中、照海、悬钟等腧穴通督补肾益髓。再配合小针刀疏通经络,松解粘连,骨空减张减压以改善血运、调整力线等可明显提高临床疗效。

  总之,中医调盆整脊法是建立在中医整体观基础上对脊柱平衡的认识、评估与临床研究的经验小结,是借助传统中医治疗技术恢复失稳脊柱力而达再平衡的一种治疗方法。是临床快速诊断治疗脊柱劳伤相关疾病的安全、有效、简便的治疗方法之一。

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